[ Imprimir ]
 
O desenvolvimento e estudo de instrumentos de avaliação em Terapia Ocupacional.
O desenvolvimento e estudo de instrumentos de avaliação em Terapia Ocupacional

Solange Tedesco
Terapeuta ocupacional. Mestre em Saúde Mental pela Universidade Federal da São Paulo. Docente do Curso de Terapia Ocupacional do Centro Educacional São Camilo.



RESUMO
O reconhecimento e a evolução da Terapia Ocupacional em países como Estados Unidos, Canadá, Inglaterra e Continente Europeu estão centrados na prática clínica. Definições da profissão, métodos e técnicas têm sido desenvolvidos em função ou conseqüência dessa prática. Grande ênfase tem sido dada na construção de instrumentos de avaliação desses construtos, na expectativa de alcançar medidas de eficácia da terapia ocupacional. O objetivo do presente artigo é apresentar alguns aspectos abordados na dissertação de mestrado da autora: “Estudo da Validade e Confiabilidade de um Instrumento de Terapia Ocupacional: Auto-Avaliação do Funcionamento Ocupacional (SAOF)” no que se refere ao uso de instrumentos padronizados de avaliação. Os resultados obtidos neste estudo sugerem a necessidade de ampliação do estudo de escalas de avaliação de terapia ocupacional em nosso meio e o cuidado na aplicação de escalas desenvolvidas em outra cultura.

UNITERMOS
Terapia Ocupacional — métodos

ABSTRACT
The recognizance and evolution of Occupational Therapy in countries like the United States, Canada, England and the European Continent are centered on clinical practice. Definitions of the profession, methods and techniques have been developed in function of or in consequence of this practice. The development of evaluation tools for examining these constructs is greatly emphasized and one expects by this promote a good level of efficaciousness in occupational therapy. This paper intends to present some aspects approached on our M.A. dissertation, “Estudo da Validade e Confiabilidade de um Instrumento de Terapia Ocupacional: Auto-Avaliação do Funcionamento Ocupacional (SAOF)” [A Study of the Validity and Dependableness of an OccupationalTherapy Instrument: Self-Evaluation of Occupational Functioning (SAOF)] as concerns the use of standardized evaluation tools. The results of this study suggest that there is a need to broaden the knowledge on occupational therapy’s evaluation scales in Brazil and to be careful in the use of scales developed in another culture.

KEYWORDS
Occupational therapy — methods

INTRODUÇÃO

Um dos pressupostos básicos da assistência em terapia ocupacional é que o “fazer algo”, “fazer uma atividade”, é suporte para as técnicas constituintes desse campo. Com maior ou menor especificidade, a construção dessas técnicas implica diferentes definições para a profissão.

O campo de aplicação do fazer em uma situação específica de terapia ocupacional constitui o principal objeto de estudo desta profissão. Particularmente, os objetivos dessa aplicação têm sido o foco principal de análise e avaliação. Dois caminhos estão entre os mais utilizados para avaliação desses resultados: o estudo de caso clínico e a construção e desenvolvimento de instrumentos de avaliação.

Para Lancman e Benetton (1998), apesar do desenvolvimento que ocorre na construção, avaliação e adaptação de instrumentos de pesquisa em quase todas as áreas do conhecimento, esta não tem sido a realidade para a Terapia Ocupacional no Brasil.

Outra autora, Magalhães (1997), defende o argumento de que um dos grandes problemas da terapia ocupacional reside na área de avaliação, especialmente no que se refere ao que a autora denomina de incongruência entre aquilo que se avalia e o que se define como objetivos da terapia ocupacional. Aponta para a escassez de métodos objetivos para coletar dados clínicos e demonstrar os progressos alcançados em terapia.

Assim como Lancman e Benetton (1998), Magalhães (1997) considera que, no Brasil, a área de avaliação ainda não recebeu a atenção merecida por parte dos terapeutas ocupacionais, existindo até então pouca preocupação em documentar progressos de forma objetiva e comparar a eficácia de diferentes formas de intervenção.

Para a autora, o mesmo não ocorre em países como os EUA, Austrália e Canadá, nos quais, a partir de uma necessidade econômica ditada pelo sistema assistencial, terapeutas ocupacionais têm-se dedicado ao desenvolvimento de instrumentos específicos para avaliar resultados.

Esta constatação exige várias análises. Uma delas possibilita verificar a predominância das avaliações sobre o funcionamento ou a performance ocupacional nos instrumentos utilizados pelos terapeutas ocupacionais naqueles países.

A performance ocupacional é entendida como o engajamento no dia-a-dia do indivíduo em ocupações que organizam a vida e que se relacionam a necessidades de manutenção, produtividade, lazer e satisfação em determinado meio ambiente. Para Baum e Law (Aota, 1994), a performance ocupacional é o reflexo da experiência dinâmica do indivíduo nas ocupações diárias em relação ao seu próprio meio ambiente.

A performance ocupacional é descrita na literatura da Terapia Ocupacional como função ou competência ocupacional, sugerindo a avaliação de como o indivíduo usa potencialmente seu desempenho e suas áreas de habilidade. Diferentes referenciais teóricos fundamentam essa avaliação e mensuração de funcionalidade em pacientes nas suas atividades em geral.

A mensuração de funcionalidade, compreendida como um “forte” ou “melhor” desempenho de funções na vida cotidiana, parece demonstrar nas avaliações a busca por um objeto capaz de ser observado.

Os estudos que envolvem o desenvolvimento e a aplicação de instrumentos de avaliação clínica sugerem cuidadoso trabalho para se utilizar uma escala de avaliação, principalmente quando esta foi desenvolvida em outra cultura ou idioma.

AVALIAÇÃO EM TERAPIA OCUPACIONAL

A prática de avaliação clínica em terapia ocupacional aparece desde as definições da profissão. Essas definições, baseadas em diferentes pressupostos, têm em comum, além da prerrogativa da avaliação, uma clara diferenciação entre esta e a coleta de dados, colocando em questão a necessidade de se distinguir o processo avaliativo do processo diagnóstico.

Para Magalhães (1997), a avaliação inicia-se no primeiro contato com o paciente e os dados coletados na avaliação definem um plano de tratamento. Desta forma, as medidas utilizadas para a avaliação refletem as práticas e os valores da Terapia Ocupacional. Assim sendo, a autora sugere a necessidade de congruência entre a razão da procura pelo serviço, os métodos para coleta de dados, a intervenção e os resultados alcançados.

A relação entre o processo de avaliação e os princípios que definem determinada forma de intervenção ou assistência sustenta-se na própria identidade ou filosofia profissional. A opção pelo o que ou de que maneira avaliar, deve ser definida pelas teorias desenvolvidas na profissão (Magalhães, 1997).

Os processos de avaliação sempre foram de importância fundamental para a Terapia Ocupacional. A primeira técnica descrita na profissão — o Treinamento de Hábitos (Slagle, 1922) — formula uma avaliação inicial para diagnosticar os hábitos e comportamentos alterados conseqüentes de diferentes disfunções, além de uma avaliação periódica em relação ao autocuidado, trabalho e lazer. Apesar de estas avaliações serem muito utilizadas, elas são mais apresentadas como esquemas ou roteiros de procedimentos, porém avaliam mudanças de comportamento.

Os primeiros estudos que buscavam registros mais precisos e direcionaram as primeiras avaliações padronizadas datam do final da PrimeiraGuerra (Willard, Spackman, 1998). Neste período, as avaliações caracterizam a necessidade de se mensurarem as funções motoras e limitações específicas como percepção visual, cognição etc.

Seguindo-se a isto, duas grandes áreas diferenciam- se na Terapia Ocupacional. A área da Saúde Mental, na qual os autores discutem a avaliação do processo terapêutico em lugar das avaliações formais (Azima, 1959; Fidler; 1963; Benetton, 1991), e a área física, em que a utilização de instrumentos padronizados desenvolvidos por outros profissionais, como da neurologia, psicologia e reabilitação global, tornou-se mais presente.

MÉTODOS DE AVALIAÇÃO CLÍNICA EM TERAPIA OCUPACIONAL

Stein, Cutler (1998) descrevem métodos básicos usados na clínica da Terapia Ocupacional psicossocial. São eles: observação clínica, entrevista inicial, inventário de auto-relato, tarefas funcionais, testes padronizados, avaliações do comportamento, monitoramento mecânico, amostragem de trabalho e testagem projetiva.

A observação clínica é um procedimento focado em sugestões verbais e não-verbais que o terapeuta utiliza enquanto o paciente está em atividade. Os exemplos de aspectos não-verbais incluem as expressões e linguagens corporais, assim como os gestos envolvidos no fazer. Os aspectos verbais evidenciam os comentários feitos pelo paciente referentes à própria atividade, aos familiares, ao grupo de pacientes e ao terapeuta.

A entrevista inicial é descrita pelos autores como um método que promove a oportunidade para estabelecer uma aliança terapêutica entre terapeuta e paciente, possibilitando ao terapeuta avaliar o interesse e o nível de motivação.

Nos inventários de auto-relato, as listagens denominadas Checklists e as fichas de exames são preenchidas pelo paciente ou pelo terapeuta. De qualquer forma, as informações obtidas são provenientes do relato do paciente.

As tarefas funcionais são tarefas simuladas usadas para avaliar a habilidade do paciente na realização de atividades da vida diária (AVDs) e nas atividades de autocuidado, com ou sem assistência do terapeuta. Tais atividades podem envolver: higiene pessoal, alimentação ou dirigir um automóvel.

Os testes padronizados são procedimentos que utilizam dados normativos. Implicam o estudo da confiabilidade e validação dos dados.

As avaliações do comportamento são coletas de dados que indicam como o paciente desempenha determinada tarefa ou atividade de uma maneira não-estruturada ou em setting não-padronizado. Todas as situações de reabilitação profissional ou oficinas terapêuticas são excluídas.

O monitoramento mecânico é o procedimento que implica o registro das respostas fisiológicas e motoras. Exemplo: avaliações que utilizam o goniômetro para verificar a amplitude do movimento.

Na amostragem de trabalho as atividades são definidas pelas semelhanças às desempenhadas no emprego atual. Elas podem ser utilizadas para avaliar uma atitude vocacional do indivíduo, suas características e interesses vocacionais.

E, finalmente, a testagem projetiva. Este método envolve a utilização de procedimentos não - estruturados, porém padronizados, para se avaliarem a estrutura de personalidade e as dinâmicas de comportamento do paciente na realização das atividades. É definida como um modelo de avaliação em Terapia Ocupacional, que utiliza atividades não-estruturadas para provocar respostas nos pacientes. A avaliação pode sugerir o tipo de personalidade, características e material inconsciente (Jacobs, 1997).

Para Reed; Sanderson (1999), a avaliação inclui objetivos para o planejamento e intervenção no programa de tratamento que estarão conectados com os propósitos a serem testados e verificados. Para as autoras, o terapeuta ocupacional possui diversos métodos que podem ser utilizados para coletar dados e informações: a entrevista, a observação e a aplicação de testes.

Para Hagedorn (1995), em pesquisas de Terapia Ocupacional, dois métodos estão entre os mais descritos: os padronizados e os não-padronizados. Os padronizados incluem um conjunto de procedimentos e resultados que podem ser comparados e classificados com pontuações normativas.
Os métodos de avaliação padronizados freqüentemente envolvem o uso de um instrumento, um formulário ou uma escala de classificação.
Na Terapia Ocupacional, esses instrumentos vêm-se caracterizando pelo resultado do desempenho do paciente em algumas atividades, cuidadosamente estruturadas, que pode ser registrado e mensurado por um observador treinado.

Para a autora, em terapia ocupacional, a maioria das avaliações são objetivas, assim, o terapeuta obtém e registra os dados observados. Os princípios das avaliações objetivas são: a observação exata, a precisão, o registro claro e a reprodutibilidade dos dados (Hagedorn, 1995).

Outro método geralmente utilizado inclui as avaliações subjetivas. A auto-avaliação é uma técnica de avaliação subjetiva e pode incluir um tipo específico de auto-relato, como também uma entrevista ou questionário administrado pelo terapeuta (ver Tedesco, 2000). É utilizada para diminuir o tempo exigido para a avaliação, facilitar a auto-reflexão e a livre expressão de interesses e habilidades.

Os métodos de auto-avaliação oferecem certas vantagens sobre a observação direta (Hemphill- Pearson, 1999) pela simplicidade, economia de tempo e custo, além da facilitação na participação ativa do paciente.

A auto-avaliação é descrita (Hagedorn, 1995; Hemphill-Pearson, 1999; Willard, Spackman, 1998) como o único método de investigação das percepções e interesses do paciente. Embora os dados obtidos na auto-avaliação sejam subjetivos e de difícil verificação, ela é, apesar disso, muito administrada e útil.

Para Willard, Spackman (1998), o adulto aprende geralmente a subestimar sua própria performance e este tipo de dado pode formar a base para o objetivo a ser atingido. Alguns testes subjetivos padronizados, como o SAOF (Baron, Curtin, 1990) e o AOF (Watts, Madigan, 1993), vêm sendo estudados e utilizados com freqüência.

INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO DE TERAPIA OCUPACIONAL EM SAÚDE MENTAL

Para Hemphill-Pearson (1999), todas as vezes em que um instrumento de avaliação é publicado na literatura, ele parece estar nos estágios iniciais de desenvolvimento e, quanto mais instrumentos de avaliação são apresentados, tornase mais difícil saber seus índices de validade e como selecionar um instrumento apropriado. O terapeuta escolhe um instrumento de avaliação por várias razões; entre elas: o custo, as dificuldades de administração, a extensão de sua medida, a população-alvo, a formação e as habilidades do terapeuta, bem como sua preferência teórica.

Outro fator importante apontado seriam os resultados das pesquisas em relação aos estudos sobre índices de validade e confiabilidade. Quando utiliza um instrumento de avaliação, o terapeuta está praticando a teoria sobre a qual o instrumento é baseado, isto é, quando está aplicando determinado instrumento, está utilizando também seus referenciais teóricos para a intervenção.

A autora apresenta uma estrutura denominada Integrative Approach (Hemphill-Pearson, 1999), na qual rejeita a prática da utilização de um único instrumento ou um grupo de instrumentos desenvolvidos a partir de uma mesma abordagem teórica. Discute o risco de as intervenções tornarem-se semelhantes para todos os pacientes e, desta forma, as especificidades e necessidades individuais seriam desconsideradas.

Esta abordagem integrativa, portanto, propõe o uso de diversos instrumentos baseados em teorias diferentes para avaliar as disfunções de pacientes com desordens mentais.

Rogers (1984) define que, em linhas gerais, existem instrumentos de triagem e instrumentos diagnósticos. Os de triagem são curtos e objetivos e procuram dar informações preliminares a respeito de um problema em potencial ou indicam se há necessidade de uma avaliação mais extensa. Os instrumentos diagnósticos possibilitam uma delineação clara dos pontos fortes e fracos do indivíduo e auxiliam nas diretrizes para a intervenção. Como exemplo, temos o SAOF.

De maneira geral, na descrição dos instrumentos diagnósticos de Terapia Ocupacional, busca-se a identificação das habilidades ou a identificação das disfunções de um indivíduo, enfocando a natureza da performance individual em toda a sua complexidade, no que diz respeito ao que a pessoa faz, ao que precisa fazer e ao que quer fazer.

Finalidade e objetivos

Quanto à finalidade, os instrumentos podem ser classificados em descritivos, avaliativos e preditivos. No tipo descritivo, busca-se uma visão objetiva do indivíduo no contexto atual em comparação a alguma norma predeterminada, escala ou padrão. No tipo avaliativo, pretende se avaliar as mudanças ao longo do tempo.

No tipo preditivo, faz-se uma afirmação sobre como e em conseqüência do que o indivíduo estará numa situação dada em algum ponto no tempo futuro. O tipo descritivo é a forma mais simples de avaliação devido ao fato de que requer observação precisa, mensuração e registro em apenas uma ocasião. O tipo avaliativo é mais complexo por implicar a seqüência de aplicações que exigem um alto índice de confiabilidade e validação nos resultados, pois estes serão comparados.

Em Terapia Ocupacional, o tipo preditivo é o menos utilizado devido ao fato de que as predições, baseadas em probabilidade e testes estatísticos, exigem critérios de medidas e relações que se tornam muito complexas ao se verificar a área da performance ocupacional.

O resultado das avaliações depende do formato do instrumento e da situação da sua aplicação (Hagedorn, 1995).

Vem sendo debatida na literatura profissional a utilidade ou não do uso de instrumentos para pesquisa e sua aplicação na clínica. Os autores propõem medidas pelas quais um instrumento deve passar antes de sua utilização.

Um conjunto de diretrizes pode ser resumido na utilidade ou objetivo de um instrumento que inclui a praticidade de sua aplicação; a construção referente aos índices de validade, confiabilidade, sensibilidade e pontuação, como também sua administração contendo instruções, treinamento e procedimento.

Uma preocupação constante diz respeito aos estudos de confiabilidade e validade (Hemphill- Pearson, 1999; Stein et; Cutler, 1998; Hagedorn, 1997), no que se refere ao desenvolvimento e utilização de instrumentos de Terapia Ocupacional. Muitos não correspondem aos padrões requeridos para os testes psicométricos ou para testes de performance específica. Os instrumentos padronizados, mesmo os bem-construídos, podem apresentar problemas e os não-padronizados, muito usados por terapeutas ocupacionais, devem ser sujeitos a maior critério e cuidado.

INSTRUMENTOS PADRONIZADOS

Os testes mais empregados em terapia ocupacional são aqueles que apresentam padrões predeterminados e avaliam os conhecimentos e habilidades específicas em que o critério de medida é o próprio desempenho do paciente (criterion-referenced assessment). Os testes de critério de referência descrevem o nível de desempenho do indivíduo permitindo melhor apreciação do nível atual e das etapas a serem vencidas (Rogers, 1984).

Os pesquisadores, desse tipo de instrumento de avaliação escolhem primeiramente uma área ou domínio para ser avaliada, por exemplo: habilidade nas atividades de vida diária, que serão selecionadas para avaliação. Estes testes podem ser pontuados em escala nominal de satisfação ou insatisfação. A escala nominal é aquela na qual os dados são colocados em categorias sem nenhuma ordem inerente.

Outro tipo de instrumento é o que utiliza pontuações típicas, em que a performance individual é comparada com a performance de pessoas dentro de um grupo comparativo ou a dados normativos (norm-referenced assessment). Estes são os instrumentos menos freqüentes em Terapia Ocupacional na área da Saúde Mental, além dos mais custosos para serem desenvolvidos, e consomem maior tempo na aplicação.

Pesquisadores desse tipo de instrumento optam por quais áreas da performance ou características desejam avaliar; sendo assim constroem os itens do teste para cada característica. A norma para o processo de desenvolvimento desses instrumentos consiste na administração para um número grande de pessoas da população- alvo para as quais o instrumento foi criado.

Os procedimentos de administração e pontuação do instrumento são padronizados. Especificamente, o equipamento do teste, as instruções para aplicação e os elementos contextuais são constantes e permanentes para assegurar que a aplicação será efetuada sempre da mesma forma.

Para Hagedorn (1997), os instrumentos que utilizam normas de referência dependem da utilização de dados bem coletados e pesquisados sendo aplicáveis apenas em circunstâncias definidas.

Um aspecto relevante é a existência de uma quantidade inadequada de informações nas normas e padrões definidos na performance ocupacional. Mesmo os instrumentos que utilizam os critérios de referência requerem pesquisa e desenvolvimento cuidadosos. Principalmente pelo fato de que no conceito de performance ocupacional pode ser difícil encontrar ou estabelecer um critério singular apropriado que possa ser utilizado para todos os pacientes. Para a autora, pode ser mais importante avaliar se o indivíduo atingiu nível satisfatório no seu desempenho do que compará-lo com outros ou com grupos de referência. Desta forma, é possível desenvolver um conjunto de critérios para o mesmo indivíduo.

Nos instrumentos de terapia ocupacional, algumas dificuldades podem ser observadas nas precisões dos termos e nos critérios utilizados para validação e confiabilidade.

Em geral, é possível fazer observações específicas de funções mensuráveis, físicas ou cognitivas, por exemplo. Também é possível observar componentes da performance ocupacional nas atividades desempenhadas por um indivíduo isoladamente. É relativamente fácil desenvolver um teste para medir o componente de habilidade específica, o problema está em isolar uma habilidade do contexto dos desempenhos gerais do indivíduo (Hagedorn, 1997).

Características gerais dos instrumentos

Para Hemphill-Pearson (1999), é possível dividir os instrumentos de Terapia Ocupacional utilizados na área da Saúde Mental em algumas categorias: entrevistas, instrumentos funcionais, instrumentos desenvolvidos a partir da referência psicodinâmica, dos desenvolvidos a partir do modelo da ocupação humana e da teoria das habilidades adquiridas.

As entrevistas podem ser consideradas como parte importante e integral do processo avaliativo. Para Page (1999), a entrevista é um dos quatro métodos usados pelos terapeutas ocupacionais no sentido de coletar informações para avaliação completa do funcionamento ocupacional do indivíduo.

As outras categorias de instrumentos de avaliação são: a observação, a testagem e a própria história do caso, esses métodos, incluindo a entrevista, promovem um processo sistemático para a coleta de dados clínicos.

As avaliações funcionais constituem instrumentos para avaliação e observação da performance motora e do comportamento. Determinam se uma pessoa pode desempenhar adequadamente tarefas de um papel particular ou em um setting determinado, tanto clínico como social.

Os testes e baterias apoiados pela teoria das relações objetais e avaliações expressivas caracterizam os instrumentos da abordagem psicodinâmica (Hemphill-Pearson, 1999). Para determinados autores (Azima, Wittkower, 1957; Azima, 1959; Fidler, 1948, 1957; Early, 1993), na avaliação expressiva, o terapeuta ocupacional está tentando ajudar o paciente a reconhecer suas emoções, auto-imagem, sua relação com o mundo externo, suas habilidades de comunicação e expressão preferidas. Para Fidler (1957), o terapeuta ocupacional está apto a determinar o grau pelo qual a expressão afeta os sentimentos, a cognição e o comportamento.

No Modelo da Ocupação Humana (Kielhofner, Burke, 1980), os instrumentos desenvolvidos a partir desta teoria enfocam a motivação para a ocupação, a colocação do comportamento ocupacional dentro de rotinas e estilos de vida, a natureza da performance de habilidades e a influência do meio ambiente no comportamento ocupacional. Os autores ampliam o conceito de ocupação sugerindo que esta seja estudada como um sistema aberto que interage com o meio por uma série de processos. A performance ocupacional é o resultado da interação dinâmica e significativa entre forma ocupacional, contexto e sistema.

Na teoria das habilidades adquiridas (Mosey, 1986), encontram-se instrumentos que avaliam as áreas e o potencial de habilidades do indivíduo. Habilidade em Terapia Ocupacional pode ser definida como o nível da eficiência em uma atividade específica; esse nível de eficiência é determinado tanto por características genéticas como ambientais, podendo desta forma ser limitada por patologias como também aprendida e desenvolvida. Habilidades específicas são necessárias para uma interação bem-sucedida do indivíduo no meio ambiente.

Os objetivos apontados reafirmam a tendência verificada nos instrumentos disponíveis no sentido de avaliação das habilidades para o desempenho ocupacional, entendido como papéis ocupacionais, atividades desempenhadas e atividades significativas.

Discute-se na literatura (Fisher, 1992; Tromby, 1995; Magalhães, 1997) um redirecionamento no sentido de as avaliações saírem do foco estrito das deficiências e assumir uma abordagem voltada para a análise das competências do indivíduo e variáveis ambientais que dão suporte ao desempenho ocupacional contribuindo para uma melhoria da qualidade de vida.

VALIDADE E CONFIABILIDADE DE INSTRUMENTOS DE PESQUISA

A adequação na utilização de um instrumento de avaliação depende, em geral, de duas propriedades básicas que são fundamentais para avaliar qualquer instrumento de medida, independente de suas características formais ou seu desenho e para a mensuração de um determinado dado: validade e confiabilidade.

Validade diz respeito a um resultado de medida que avalia se uma escala mede o que pretende medir; a questão da validade de um instrumento refere-se ao que ele mede e até que ponto o faz (Anastasi, 1997). A validação é um processo contínuo no qual tenta apreender-se a essência do conceito de interesse tão exatamente quanto possível. Desta forma, quando os dados são comparados a outros, externos ao próprio instrumento de mensuração, a validação é chamada de critério. Este padrão comparativo é denominado gold-standard ou padrão-ouro (Carmines, Zeller, 1979).

Para Almeida Filho et al (1988), a validade envolve um componente conceitual e um operacional. O conceitual refere-se ao julgamento feito pelo investigador sobre o instrumento (ele mede o que deveria medir?), e, portanto, é um julgamento subjetivo. A validade operacional, por outro lado, envolve uma avaliação sistemática do instrumento.

A validade de um instrumento de medida pode ser definida como a extensão das diferenças de resultado obtida com tal instrumento. Refletem diferenças reais entre indivíduos, grupos ou situações quanto à característica que procura medir, ou ainda, diferenças reais no mesmo grupo ou situação de uma ocasião para outra, e não erros constantes ou situações em que determinado fenômeno ocorre ao acaso. O termo validade, descrevendo a extensão pela qual um instrumento de medida mede aquilo que pretende medir, tem uma confirmação que pode ser empírica ou conceitual.

Muitos métodos foram desenvolvidos para determinar a validade de um instrumento ou teste. A escolha de um método e não de outro depende da natureza e dos objetivos do próprio instrumento a ser estudado. A validade refere-se àquilo que poderia ser apropriadamente inferido de um teste e não medido, não importando o tipo de validade utilizada. Assim, um dado não é uma informação, a informação é somente aquilo que resulta da interpretação dos dados.

Confiabilidade refere-se à concordância existente entre repetidas abordagens de um fenômeno, quando este permanece constante; isto significa a capacidade de um instrumento reproduzir o mesmo resultado, sendo aplicado ou avaliado por diferentes pesquisadores, ou em momentos distintos de tempo, para o mesmo indivíduo ou para indivíduos diferentes. O índice de confiabilidade obtido de um instrumento deve refletir as características estáveis por meio de repetidos processos.

No estudo de validade, verifica-se o quanto o resultado da medida corresponde ao verdadeiro estado do fenômeno sendo medido, e no estudo da confiabilidade o quanto as medidas de um fenômeno relativamente estável devem aproximar-se. A confiabilidade, então, diz respeito à capacidade de qualquer procedimento de mensuração produzir o mesmo resultado em experimentos sucessivos.

Quando um mesmo instrumento é administrado por entrevistadores diferentes, é importante saber com qual grau de similaridade os dados podem ser obtidos, ou seja, o grau de confiabilidade entre entrevistadores.

Quando um instrumento é auto-administrado, passa a ser fundamental saber com qual grau de similaridade os escores são obtidos a partir do próprio entrevistado, no decorrer de um tempo demarcado para que as mudanças não se operem, ou seja, assume-se que uma característica específica ou características específicas de um indivíduo permanecem estáveis durante um tempo, então, a confiabilidade teste-reteste.

À medida que a construção e o desenvolvimento de um instrumento de avaliação são processos longos, requerem conduta cuidadosa, investigação empírica e revisões sistemáticas; avalia-se, assim, a importância do estudo de um instrumento já utilizado fazendo-se as devidas adaptações para sua utilização em outra cultura.

Para uma rápida visualização dos conceitos básicos de validade e confiabilidade, verificar a Tabela 1.

Tabela 1

DEFINIÇÕES GERAIS USADAS EM ESTUDOS DE INSTRUMENTOS

Escala de Mensuração : Sistema de determinação de pontos para um traço ou uma característica do indivíduo.

Confiabilidade: Refere-se à reprodutibilidade de uma medida, ou seja, o grau de concordância entre múltiplas medidas de um mesmo objeto.

Confiabilidade teste –reteste: Grupos de pessoas são avaliados em dois momentos diferentes, visando estabelecer o grau em que o instrumento pode reproduzir os resultados.

Confiabilidade entre entrevistador: As mesmas pessoas são avaliadas por dois ou mais avaliadores, com o objetivo de investigar a concordância de aplicação e/ou de interpretação entre avaliadores.

Validação: Extensão em que as diferenças de resultados obtidas com um instrumento refletem diferenças reais entre indivíduos, grupos ou situações quanto à característica que procura medir, ou diferenças reais no mesmo grupo ou situação de uma ocasião para outra, e não erros constantes ou casuais.

Validade de conteúdo: Refere-se à avaliação sobre se o instrumento abrange os diferentes aspectos de seu objeto a ser investigado e não contém elementos que podem ser atribuídos a outros objetos.

Validade de critério: Avalia-se o grau em que o instrumento estima algum dado de acordo com um critério padrão; quando o instrumento e o critério são aplicados simultaneamente: validade concorrente; quando o critério é avaliado no futuro: validade preditiva.

Validade de construto: O conceito de construto advém das ciências sociais e refere - se às formulações teóricas utilizadas para interpretar a natureza das inter - relações das variáveis.


CONSIDERAÇÕES FINAIS

O estudo e desenvolvimento de escalas para avaliação de aspectos referentes à Terapia Ocupacional vêm chamando atenção crescente fora e dentro do meio acadêmico, embora numerosas dificuldades sejam assinaladas.

Entre as diversas apontadas, a principal é a característica de sua intervenção, em que há sempre o envolvimento de numerosas variáveis de difíceis delimitações.

Até o momento, a principal função das escalas em Terapia Ocupacional encontra-se no campo da pesquisa clínica. A relação entre a pesquisa clínica e a prática clínica é baseada na premissa de que um bom tratamento depende de múltiplos fatores. Entre eles, destacam-se a formação do terapeuta, a eficácia da metodologia empregada e o envolvimento do paciente nesse processo.

A elaboração do estudo de mestrado foi inspirada pelo desejo de nos aproximar de alguns dos problemas que julgamos fundamentais na clínica da terapia ocupacional: o de buscar uma avaliação crítica dos resultados de sua intervenção.

Utilizando a conceitualização proposta por Benetton (1994), que diferencia Terapia Ocupacional como designação para a profissão e sua constituição teórica, e terapia ocupacional como forma de assistência, isto é, seus métodos e técnicas, o primeiro aspecto considerado diz respeito à maior concentração de publicações e produções científicas na área da Terapia Ocupacional, principalmente na busca e discussão de paradigmas.

Por outro lado, há uma carência de estudos em que a investigação necessite de uma metodologia que sugira parâmetros que propiciem uma avaliação dos resultados.

A relação estabelecida foi a seguinte: quando há um tratamento, formula-se uma avaliação para a necessidade desta dada intervenção. Como se avalia em terapia ocupacional? A intervenção está relacionada a uma forma específica de avaliação?

As produções sobre avaliação concentramse na literatura americana, na qual uma descoberta gratificante foi encontrar numerosas discussões teóricas sobre o tema e o desenvolvimento e utilização de vários instrumentos padronizados. A maioria dos estudos, porém, apresenta a aplicação do instrumento na clínica e raramente o estudo do desenvolvimento e de suas propriedades psicométricas.

Convém ressaltar as já tradicionais diferenças de formação na área da Terapia Ocupacional. A escola americana tem-se caracterizado, de maneira geral, no estudo de aspectos funcionais e ocupacionais do indivíduo. No Brasil, por outro lado, o caminho percorrido caracteriza-se pelo estudo e desenvolvimento de técnicas específicas de terapia ocupacional e a constituição de um campo de conhecimento também específico.

Não podemos negar a existência de culturas clínicas distintas, dificultando a utilização de termos e conceitos presentes nos instrumentos construídos em outro idioma. Em primeiro lugar, a definição da Terapia Ocupacional, que pode ser simplesmente conceituada como uma profissão que se utiliza da ocupação para tratar. Ocupação é um termo que vem do latim ocupare, que na língua inglesa tem o significado de buscar um espaço. Em Terapia Ocupacional, o significado diz respeito ao indivíduo assumir o tempo de sua própria vida com maior autonomia e independência possível. No caso da necessidade da intervenção em terapia ocupacional, esse valor subjetivo vem acrescer uma série de dificuldades, sendo uma das mais importantes a de definir uma metodologia que possa avaliar adequadamente seus resultados.

A clínica da terapia ocupacional que mais vem sendo desenvolvida no Brasil trabalha fundamentalmente os aspectos do fazer para a construção de um cotidiano inserido em uma realidade pessoal e social. As questões envolvidas passam a ser: qual a indicação para a clínica da terapia ocupacional? Qual a relação entre diagnóstico e avaliação? Como poderemos criar critérios para pesquisa clínica?

Partindo da proposta de Benetton (1994, 2000) sobre o diagnóstico em terapia ocupacional ser denominado de “situacional” por particularizar a demanda do sujeito, a necessidade do sujeito, os espaços de saúde e o objetivo clínico da inserção social; necessitamos de um diferenciador entre os indicadores diagnósticos e os avaliativos desenvolvidos até agora.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS


ALMEIDA FILHO, N. et al. Principios de Epidemiologia para Trabajadores de Salud Mental. Montevideo: Grafhis, 1988.

ANASTASI, A. Testes psicológicos: teoria e aplicação. São Paulo: Herder, 1997.

AOTA — AMERICAN OCCUPATIONAL THERAPY ASSOCIATION. Uniform terminology for occupational therapy. American Journal of Occupational Therapy, v. 48, n. 11, 1994.

AZIMA, H.; AZIMA, F. J. Outline of a dynamic theory of occupational therapy. American Journal of Occupational Therapy, v. 13, p. 215- 221, 1959.

BARON, K. B.; CURTIN, C. The Self Assessment of Occupational Functioning (SAOF). Chicago: Department of Occupational Therapy, University of Illinois, 1990.

BARRIS, R.; OAKLEY, F.; KIELHOFNER, G. A Comparison of Psychiatric Patients and Normal Subjects Based on the Model of Human Occupation. Occupational Therapy Journal of Research, v. 8, n. 2, p. 3-37, 1988.

BENETTON, M. J. Trilhas associativas: ampliando recursos na clínica da Psicose. São Paulo: Lemos, 1991.

BENETTON, M. J. A Terapia Ocupacional como instrumento nas ações de Saúde Mental. 1994. Tese (Doutorado) — Universidade Estadual de Campinas, Campinas.

BENETTON, M. J. Trilhas associativas: ampliando Recursos na Clínica da Terapia Ocupacional. São Paulo: CETO e Diagrama & Texto,1999.

BLOOMER, J.; WILLIAMS, S. The Bay Area Functional Performance Evaluation. 2. ed., Palo Alto, Califórnia: Consulting Psychologists Press, 1987. p. 1-2, 11.

CARMINES, E. G.; ZELLER, R. A. Reliability and Validity Assessment. Sage University Paper Series on Quantitative Aplications in the Social Sciences. Beverly Hills: Sage Publications, 1979.

FIDLER, G. S.; FIDLER, J. Occupational Therapy: a communication processes. New York: Macmilan, 1963.

FISHER, A. G. Objective measurement: theory into practice. Norwood: Wilson, 1995.

GILLETE, N. P. Research directions for occupational therapy. American Journal of Occupational Therapy, n. 45, p. 563-565, 1991.

GILLETTE, N. P.; KIELHOFNER, G. The impact of specialization on the professionalization and survival of Occupational Therapy. American Journal of Occupational Therapy, v. 33, n. 1, p. 20-28, 1979.

HACHEY, R. et al. Methodology for validating the translation of test measurements applied to occupational therapy. Occupational Therapy International, n. 2, p. 190-201, 1995.

HAGEDORN, R. Occupational Therapy: perspectives and processes. New York: Churchill Livingstone, 1995.

HAGEDORN, R. Foundations for practice in Occupational Therapy. New York: Churchill Livingstone, 1997.

HEMPHILL-PEARSON, B. J. Assessments in Occupational Therapy Mental Health — an integrative approach. Thorofare: Slack Incorporated, 1999.

JORGE, M. R. Adaptação transcultural de instrumentos de pesquisa em saúde mental. Revista de Psiquiatria Clínica, São Paulo, v. 25, n. 5, p. 233-239, 1998. (Departamento e Instituto de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da USP)

KIELHOFNER, G.; BURKE, J. A model of human occupational. Part 1: Conceptual Framework and Content. American Journal of Occupational Therapy, v. 34, n. 9, p. 579-581, 1980.

KIELHOFNER, G. A model of human occupational. Part 2: Ontogenesis from the Perspective of Temporal Adaptation. American Journal of Occupational Therapy, v. 34, n. 10, p. 657- 663, 1980.

LANCMAN, S.; BENETTON, M. J. Entrevista da História do Desempenho Ocupacional: validação de Instrumentos em Terapia Ocupacional. São Paulo: Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, 1998. (Curso de Terapia Ocupacional.

MAGALHÃES, L. C. Avaliação de Terapia Ocupacional: o que avaliar e como avaliar. Boletim do Congresso Brasileiro de Terapia Ocupacional, Belo Horizonte, 1997.

MATSUKURA, T. S. A aplicabilidade da Terapia Ocupacional no tratamento do autismo infantil. 1995. Dissertação (Mestrado) — Universidade de São Paulo, São Paulo. 1995.

MOSEY, A. Three Frames of Reference for Mental Health. Thorofare: Slack Inc., 1970.

MOSEY, A. Psychosocial Components of Occupational Therapy. New York: Raven Press, 1986.

PAGE, M. Interviewing as an Assessment Tool in Occupational Therapy. In: Assessments in Occupational Therapy Mental Health (Hemphill- Pearson). Thorofare: Slack Inc., 1999.

REED, K. I.; SANDERSON, S. N. Concepts of Occupational Therapy. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 1999.

ROGERS, J. C. Performance Assessment of Self-Care Shills. Thorofare: Slack Inc., 1984.

SIEGEL, S. Estatística não paramétrica para as ciências do comportamento. São Paulo: MacGraw-Hill, 1975.
SLAGLE, E. C. Training Aides for Mental Pacients. Archives of Occupational Therapy, 1922.

STEIN, F.; CUTLER, S. K. Psychosocial Occupational Therapy: A holistic approach. London: Singular Publishing Group, 1998.

TEDESCO, S. A. Estudo da Validade e Confiabilidade de um instrumento de Terapia Ocupacional: auto-avaliação do funcionamento Ocupacional (SAOF). São Paulo: Universidade Federal de São Paulo — Escola Paulista de Medicina, 2000. (Dissertação de Mestrado)

TROMBLY, C. A. Occupational purposefulness and meaningfulness as therapeutic mechanisms. American Journal of Occupational Therapy, n. 49, p. 960-1972, 1995.

WILLARD, H. S.; SPACKMAN,C. S. Occupational Therapy. 9. ed. Philadelphia: Lippincott Co., 1998.

CADERNOS • Centro Universitário S. Camilo, São Paulo, v. 8, n. 3, p. 17-26, jul./set. 2002
 
[ Imprimir ]